PERITONITIS INFECCIOSA FELINA (PIF)

La peritonitis infecciosa felina (FIP) es una enfermedad inmunomediada producida por un coronavirus felino. Descubierta hace más de 30 años (Holzworth, 1963) todavía supone, hoy en día, una fuente de problemas en cuanto a su origen, incidencia, epidemiología, diagnóstico, prevención y tratamiento.

Sin embargo, en los últimos años se ha realizado un avance importante en la comprensión de una enfermedad que, sin tener una alta incidencia, es una de las grandes olvidadas en nuestra práctica clínica diaria

Etiología

El agente causal de la FIP es un coronavirus. Cuando se realizó este descubrimiento (Ward 1970) parecía que la enfermedad iba a ser finalmente clarificada, pero en 1981 se descubrió otro coronavirus felino antigénicamente indistinguible del primero (Pedersen et al), y que no producía FIP. A raíz de este descubrimiento, surgieron las más variadas hipótesis sobre la etiología del proceso.

Actualmente se conocen los siguientes datos:

1. Relación entre el virus de la peritonitis infecciosa felina (FIPV) y el coronavirus entérico felino (FECV).

Existen dos coronavirus felinos conocidos: FIPV y FECV. Ambos son virtualmente el mismo virus desde el punto de vista genético y antigénico. Sin embargo uno de ellos (FIPV) desarrolla una enfermedad mortal y el otro (FECV) sólo una leve enteritis.

Actualmente está aceptado que el FIPV es un virus mutante del FECV aunque todavía no se ha descubierto la mutación responsable del aumento de patogenicidad del virus. Este hecho concuerda con los resultados de estudios recientes  en los que se ha comprobado que la incidencia de peritonitis infecciosa felina es la misma en comunidades felinas seropositivas tengan o no una historia previa de FIP.

Para complicar este cuadro hay otros dos datos importantes:

Existen diferentes líneas de FIPV, desde las que son prácticamente avirulentas o producen FIP en una minoría de gatos hasta las que originan una mortalidad del 100% en los gatos infectados .

Todos los coronavirus felinos, ya sean FECV o FIPV pertenecen a dos serotipos distintos clasificados en función de la facilidad (serotipo I) o dificultad (serotipo II) de crecimiento en cultivos celulares. Casi todas las líneas productoras de FIP pertenecen al serotipo I.

2. Relación con coronavirus de otras especies.

El coronavirus canino, virus de la gastroenteritis transmisible porcina y coronavirus humano del tracto respiratorio pertenecen a un grupo de virus estrechamente relacionados con los coronavirus felinos aunque parecen estar los suficientemente distantes para no producir infecciones en los gatos.

Sin embargo, se ha comprobado que algunas líneas de coronavirus canino pueden infectar a los gatos directamente (McArdle et al, 1992).

3. Persistencia ambiental del FIPV

El virus de la peritonitis infecciosa felina es bastante inestable fuera del hospedador, siendo inactivado en 24 horas a temperatura ambiente. Sin embargo, en determinadas condiciones de sequedad sobre una superficie puede mantenerse infeccioso durante 7 semanas .

Afortunadamente el FIPV es destruido por la mayoría de los antisépticos usados habitualmente (clorhexidina, cloruro de benzalconio, betadine, lejía...).

Incidencia

La incidencia de la enfermedad es uno de los puntos en los que se observa mayor discrepancia en los diferentes estudios realizados dado que influyen factores como la edad o el modo de vida del gato (solitario, con otros gatos...).

En general las cifras se aproximan a una incidencia de 1:5000 gatos en el caso de que vivan solos y de un 5% en animales que viven en comunidades de varios gatos . Además, se ha comprobado que el riesgo de que un gato desarrolle FIP disminuye a medida que pasa el tiempo desde el primer contacto con el coronavirus, siendo infrecuentes las muertes producidas después de 36 meses de la infección por un coronavirus felino.

Cuando se producen muertes más tardías suele deberse a reinfecciones con otro virus.

En cuanto a la edad la incidencia es mayor entre los 6 meses y 2 años, siendo la aparición esporádica entre los 5 y los 13 años y produciéndose un nuevo incremento a partir de los 14 años de edad.

Finalmente no parece existir una predisposición ligada al sexo ni a la raza aunque es más frecuente encontrar la enfermedad en gatos de raza debido a su mayor presencia en criaderos.

Transmisión

Se ha comprobado que la excreción de coronavirus por un gato infectado se produce a través de las heces, secreciones oronasales y posiblemente a través de la orina.

El modo más común de infección es a través de la ruta oro-fecal.

Los virus pueden encontrarse en las heces desde el día 2 hasta el día 15 post infección , antes por lo general, de que el gato se encuentre clínicamente enfermo, lo que supone un problema a la hora de prevenir la transmisión.

Una vez que el gato presenta signos de FIP (más de 15 días de la infección) no excreta más virus.

Patogenia

La peritonitis infecciosa felina es una enfermedad inmunomediada producida por un virus.

Esto quiere decir que el desarrollo de la enfermedad dependerá fundamentalmente de dos factores:la respuesta inmunitaria del gato y el virus que origina la infección.

1. Respuesta inmunitaria: se ha comprobado que la inmunidad celular es la responsable de la protección frente al FIPV, mientras que la inmunidad humoral no es protectiva. El gato, dependiendo de su capacidad inmunitaria, puede responder frente al FIPV de tres formas:

Si el gato presenta una fuerte inmunidad celular con bajos niveles de anticuerpos, aumentan sus posibilidades de superar la infección, pudiendo curarse completamente o desarrollar un proceso subclínico que lo convierta en portador asintomático. En este último caso la enfermedad podría reaparecer como consecuencia de una inmunosupresión (infección por el virus de la leucemia felina, estrés, fármacos que deprimen la inmunidad, edad...).

Si el gato presenta una fuerte inmunidad humoral, con una inmunidad celular parcial, se desarrollará la forma no efusiva de FIP.

Si el gato presenta una fuerte inmunidad humoral, con una inmunidad celular débil o ausente, se desarrollará la forma efusiva de FIP.

2. El virus: la peritonitis infecciosa se produce cuando un gato se expone a un virus mutante del FECV que ha adquirido la capacidad de infectar y replicarse en los macrófagos.

Desde ese momento, el virus se convierte en un patógeno intracelular sistémico que es distribuido a través de la sangre al peritoneo, pleura, vísceras abdominales y torácicas, meninges y tracto uveal.

Las lesiones inflamatorias de la FIP se desarrollan cuando los anticuerpos no neutralizantes se unen al virus o partículas víricas originando inmunocomplejos que se depositan alrededor de pequeñas vénulas en los tejidos, produciendo las típicas lesiones de vasculitis.

Por último, numerosos estudios han demostrado que en gatos con una exposición previa a un coronavirus felino, la infección experimental con un FIPV provocaba un desarrollo muy virulento de la enfermedad.

Sin embargo un estudio reciente (1), realizado en condiciones naturales, no encontró ninguna evidencia de este cuadro "reforzado" cuando los gatos eran re-expuestos al virus. Es posible, por tanto, que las condiciones experimentales expongan al gato a unas dosis víricas o a vías de transmisión que no se dan en las infecciones naturales.

Cuadro clínico

La enfermedad tiene un período de incubación variable, por lo general de 2 a 7 días aunque en algunos casos puede durar varios meses .

Una vez que el cuadro clínico se ha desarrollado, suele conducir inevitablemente a la muerte del animal.

Tradicionalmente se ha considerado la existencia de dos presentaciones: la forma efusiva o húmeda (piogranulomatosa) y la forma no efusiva o seca (granulomatosa); sin embargo la delimitación entre ambas formas no siempre es clara e incluso la presentación puede cambiar a lo largo del curso de la enfermedad.

Así la mayoría de los casos de FIP seca comienzan con un breve período de FIP húmeda; y muchos casos de FIP seca terminan después de varios meses en un cuadro de FIP húmeda que precede a la muerte. Estos cambios se correlacionan con los cambios que va sufriendo la inmunidad del paciente.

Tanto la forma húmeda como la seca comparten una serie de síntomas inespecíficos que se presentan al comienzo del proceso:

• Fiebre crónica, fluctuante, que no responde a antibióticos.
• Anorexia.
• Depresión.
• Pérdida de peso.
• Posteriormente aparecen los síntomas que van a definir la presentación del proceso

FIP efusiva o húmeda

Su principal característica es el acúmulo de un exudado no séptico en cavidad peritoneal y/o pleural, produciendo respectivamente distensión abdominal (75% de los gatos) o disnea (25% de los gatos).

Es esta la forma más sencilla de diagnosticar debido a las características del exudado, que presenta un aspecto amarillo pálido, traslúcido, con espuma (debido a su alto contenido en proteínas), y frecuentemente con "grumos" de fibrina.

FIP no efusiva o seca

Es un proceso de desarrollo más lento en el cual se ven implicados diferentes órganos en los que se producen reacciones inflamatorias granulomatosas y necrosis.

Las lesiones son más inespecíficas, dificultando el diagnóstico.

Los órganos abdominales son los que con más frecuencia presentan granulomas, fundamentalmente en riñón y nódulos linfáticos mesentéricos y con menos frecuencia en hígado, ciego o bazo. Los síntomas dependerán de la capacidad de los órganos afectados para realizar su función.

El sistema nervioso central puede verse afectado variando los síntomas según las estructuras involucradas; así, la paresia o parálisis del tercio posterior (el síntoma más frecuente) está asociada a lesiones medulares, mientras que lesiones cerebrales pueden provocar demencia, tics nerviosos, cambios de personalidad, convulsiones...

Las lesiones oculares son menos frecuentes y afectan generalmente al tracto uveal, apareciendo iridociclitis, hipopion, hifema, sinequias anteriores, edema y vascularización corneal. Es importante reseñar que aproximadamente un 15% de los casos de FIP presentan exclusivamente lesiones oculares (25).

La cavidad torácica presenta una sintomatología más difusa debido a que la pleuritis, infiltrados peribronquiales o pericarditis relacionadas con el proceso no suelen ser aparentes. Sí puede apreciarse esporádicamente los síntoma de una neumonía piogranulomatosa.

Diagnóstico

El diagnóstico de la peritonitis infecciosa felina no es complicado en el caso de la presentación húmeda con existencia de un exudado característico, pero puede ser más completo en presentaciones con exudados atípicos o en la forma seca.

Actualmente no existe ninguna prueba laboratorial que ofrezca una sensibilidad y especificidad suficientes para resultar concluyentes en el diagnóstico de la enfermedad.

Por tanto debe existir una compatibilidad entre la historia clínica, sintomatología, analítica y serología para poder decidir si un gato tiene o no FIP.

Diferentes autores han propuesto sistemas de diagnóstico basados en algoritmos o en puntuaciones de los datos recogidos, que pueden ser muy útiles en los casos mas complejos.

Historia y sintomatología

En los apartados de incidencia y cuadro clínico aparecen los datos que pueden hacernos sospechar de la presencia de FIP. Hay que destacar, sobre todo, la presencia de signos inespecíficos (fiebre resistente a antibióticos, decaimiento, apatía, anorexia, pérdida de peso...) y de efusiones pleurales o abdominales.

Analítica

Análisis del exudado peritoneal/pleural: en los casos de FIP húmeda, puede resultar concluyente, evitando la realización de más pruebas. El líquido extraído presenta un color claro/amarillento, viscoso, con fibrina y con una gravedad específica de 1017-1047. Contiene un número variable de leucocitos (1.600-25.000) intactos (a diferencia de las peritonitis bacterianas en las que proliferan los neutrófilos degenerados). Por último, el contenido en proteínas es muy alto, similar al del plasma (5-8 g/dl). Si se realiza un proteinograma, prácticamente todos los casos de FIP tienen un porcentaje de gamma-globulina superior al 32%, un porcentaje de albúmina inferior al 48% y un coeficiente albúmina/globulina menor de 0.8.

Analítica sanguínea: las alteraciones son similares en FIP húmeda y seca. Se produce con frecuencia una anemia no regenerativa, leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, y alteraciones en la bioquímica sérica relacionadas con los órganos afectados (aumentos en GPT, BT, BUN, creatinina...). Las proteínas plasmáticas suelen estar elevadas (por encima de 7.8 g/dl) y muestran un aumento en la fracción de gamma-globulina (por encima de 4.6 g/dl).

Anatomopatología/histología

Muchos cuadros de FIP seca son confirmados en el examen postmortem gracias a la existencia de lesiones granulomatosas en distintos órganos, que, en un estudio histológico, muestran las lesiones típicas de vasculitis, con un infiltrado perivascular de macrófagos, linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas.

La toma de biopsias puede ser también de gran utilidad a la hora de confirmar un diagnóstico de FIP, pero chocan con el problema de que el animal puede no tolerar una sedación profunda/anestesia y además, al estar los órganos muy friables, las agujas de biopsia pueden provocar hemorragias severas.

Pruebas serológicas específicas

Los análisis para detección de anticuerpos frente al FIPV (IFI, ELISA) tienen un valor limitado y sus resultados deben valorarse en función de los demás datos recogidos.

Actualmente no existe ningún test que diferencie los anticuerpos producidos en respuesta a un FECV de los producidos en respuesta a un FIPV.

Además hay un pequeño porcentaje de gatos con FIP que dan títulos muy bajos o negativos, posiblemente debido a la formación de complejos Ag/Ac que eliminan la mayoría de los anticuerpos de la circulación o debido a que la infección está causada por un serotipo vírico diferente.

El test más frecuente en los laboratorios de referencia es la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Es la prueba más específica para la detección de anticuerpos frente a coronavirus felino.

El ELISA es más asequible para el veterinario que realice las pruebas en su propia clínica, es más sensible que la IFI, aunque menos específico a la hora de detectar anticuerpos frente a coronavirus.

Una variante del ELISA convencional es el ELISA cinético (KELA). Este test mide la intensidad y la velocidad con que se desarrolla el color después de la adición de los sustratos (Snap FIP Test- IDDEX), aunque en niveles altos de anticuerpos sigue siendo más fiable la IFI.

Otras pruebas

Recientemente se ha empezado a utilizar un análisis para detección de ARN de coronavirus felino en heces y fluidos corporales (Herrewegh et al, 1995).

Este test (Polimerasa Chain Reaction -PCR-) puede detectar cantidades muy bajas de ARN vírico en tejidos y su utilidad se basa según los autores en dos presunciones: que el FIPV se encuentra en tejidos mientras que el FECV sólo se localiza en heces ; y que es posible determinar con este método el genoma de las diferentes cepas víricas. Desgraciadamente ambas afirmaciones han resultado ser incorrectas: se han encontrado FECV en sangre, y se ha comprobado que el genoma vírico puede variar según las localizaciones geográficas. Por ello este test no puede recomendarse actualmente como definitivo a la hora de ofrecer un diagnóstico.

La PCR puede, sin embargo, ser muy útil en el control y seguimiento de infecciones por coronavirus en comunidades felinas, ya que aplicada a test fecales, detecta la presencia de coronavirus, permitiendo diferenciar y aislar a los gatos que estén excretando virus (Herrewegh et al, 1995).

Tratamiento

No existe hasta el momento ningún tratamiento curativo frente a la FIP.

Esto no quiere decir que todos lo gatos que sufran una infección por un FIPV se mueran: hay gatos que de forma natural (poseen una inmunidad celular eficaz) superan la enfermedad, casi siempre antes de que aparezcan signos clínicos de la misma. Pero en aquellos gatos en los que la enfermedad cursa con una sintomatología evidente, la mortalidad es superior al 95%.

Se han intentado diferentes tratamientos con inmunomoduladores y antivíricos pero ninguno ha sido muy eficaz in vivo.

Hasta ahora, el tratamiento paliativo más eficaz es el que se ha venido utilizando tradicionalmente, aunque la mejoría en algunos gatos tratados con interferón y ribavirina parecen indicar que en el futuro se utilizarán terapias combinadas.

Tratamiento tradicional

Trata de producir una inmunosupresión mediante la adición de corticoides y agentes citotóxicos. La combinación más utilizada es la siguiente:

• Prednisolona: 4 mg/Kg/día PO
• Ciclofosfamida: 2-4 mg/Kg/día PO, en ciclos de 4 días por semana.
• (Otra posibilidad es: 200-300 mg/m2 PO cada 2-3 semanas).

Este tratamiento consigue la remisión de los síntomas en aproximadamente el 10% de los gatos, pero incluso en estos casos, el cuadro vuelve a desarrollarse al cabo de algunas semanas o meses.

Es importante mantener un buen cuidado del paciente prestando especial atención a la posible aparición de infecciones concomitantes como consecuencia del tratamiento inmunosupresor.

Tratamiento con inmunomoduladores

La mayoría de los estudios se han basado en la utilización de interferón (a-interferon humano, b-interferón felino) (25)

Al igual que ha ocurrido en el caso de la leucemia felina, se ha comprobado que dosis bajas de a-interferón (0.5-5 U/día PO) son inmunoestimulantes, mientras que dosis más altas pueden producir inmunosupresión.

La utilización de estas dosis bajas de interferón en gatos con FIP seca condujo en algunos casos a la mejoría transitoria del cuadro clínico, mientras que en gatos con FIP húmeda no se obtuvo ninguna respuesta.

Esta diferencia puede deberse a que en el primer caso existe una inmunidad celular parcial que puede ser estimulada, mientras que en el segundo la inmunidad celular es prácticamente nula.

Estudios realizados con otros inmunomoduladores (Propionibacterium acnes, tioprolina) han dado resultados más pobres en el control de la enfermedad.

Tratamiento con antivíricos.

El único fármaco antivírico sintético que se ha estudiado en relación al FIP es la ribavirina.

Su efecto in vitro es muy bueno, pero in vivo presenta un serio inconveniente: resulta muy tóxico para el gato. De hecho, los gatos tratados con dosis medias de ribavirina (16,5 mg/Kg) murieron, en un estudio, más rápidamente que los no tratados (26).

A pesar de esto, la ribavirina puede ser útil, ya que se ha comprobado que, en dosis bajas (5 mg/Kg), consigue incrementar el período de supervivencia en gatos con FIP.

Prevención

La peritonitis infecciosa felina es una enfermedad de baja incidencia y alta mortalidad. Su incidencia es mayor en comunidades felinas numerosas y en criaderos, por lo que será en estos casos donde haya que prestar una especial atención a los controles sanitarios.

Medidas profilácticas

Dado que la principal ruta de transmisión es la oro-fecal, habrá que mantener una limpieza y desinfección adecuada del entorno, así como un control sobre gatos seropositivos que esté excretando virus.

Resulta fundamental la realización de pruebas serológicas a todo nuevo gato que vaya a entrar en la comunidad, teniendo en cuenta tres datos importantes:

En los cachorros no se debe realizar el test hasta las 12 semanas de edad, ya que gatos con menos de 6-8 semanas con madres seropositivas tienen una titulación positiva debido a los anticuerpos maternales transmitidos en el calostro; y entre las 6 y las 12 semanas, si ellos contraen la enfermedad, pueden dar resultados negativos al no haberse producido todavía la seroconversión.

En gatos con resultados negativo debería mantenerse la cuarentena durante 1 mes y repetir de nuevo las pruebas, ya que en el momento del primer análisis podría estar todavía incubando la enfermedad.

La existencia de un gato seropositivo no significa que tenga FIP ni que lo vaya a tener. Por tanto no tiene sentido el sacrificio de animales sanos con titulación positiva. De hecho, muchos de estos gatos, si no se reexponen al virus, terminan siendo seronegativos al cabo de 6 -12 meses.

Vacunación

Desde comienzos de los 90 existe en el mercado una vacuna diseñada con virus vivo termosensible. Esta vacuna ha empezado a ser comercializada en España recientemente. (Primucell FIP; Lab. Pfizer).

La vacuna se aplica por vía nasal en gatos con una edad mínima de 16 semanas , siendo necesaria la inoculación de 2 dosis con un intervalo de 3-4 semanas.

Desde que se desarrolló la vacuna, se han realizado numerosos estudios sobre su seguridad y eficacia, siendo posible, en este momento, extrapolar los siguientes datos:

Seguridad: en todos los estudios de campo realizados la vacuna se ha mostrado segura, siendo incapaz de inducir o potenciar una infección por virus de FIP. El virus vacunal es termosensible, siendo capaz de replicarse a 31º pero no a 39º.

Eficacia:

Gatos sin contacto previo con coronavirus: la vacuna se ha mostrado eficaz, ofreciendo una protección variable según los estudios: 80% (Gerber 1995), 75% (Postorino Reeves, 1995) y 50% (Hoskins et al., 1995).

Gatos con contacto previo con coronavirus (títulos positivos frente a FCoV): la vacunación en gatos con titulación positiva frente a coronavirus no reduce la aparición de FIP (Fehr et al, 1995).

Gatos con FIP: la vacunación no altera el curso de la enfermedad.

Protección de gatos frente a coronavirus entérico felino (FeCV): la vacunación a temprana edad reduce las infecciones por FeCV y la aparición de enfermedades entéricas relacionadas. Si el FIPV aparece como una mutación del FeCV, la vacunación puede reducir la incidencia de peritonitis infecciosa felina mediante el control del FeCV. (Hoskins et al, 1995).

De lo anteriormente expuesto se deduce que la vacunación es muy recomendable en gatos seronegativos que puedan estar expuestos al contagio con un FeCV o un FIPV.

En comunidades felinas con persistencia elevada de FIP, el control se obtendrá mediante la vacunación de gatos seronegativos y las medidas de prevención adecuadas: cuarentena y análisis en gatos nuevos, desinfección, sacrificio de gatos con FIP, control de la evolución de gatos infectados con FeCV, aislamiento de gatos sanos con titulación negativa...